今年政府工作報(bào)告涉及到醫(yī)療的部分，大家最頭疼的地方還停留在醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，比如醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，公立醫(yī)院改革，改革醫(yī)保支付方式，社會(huì)辦醫(yī)還是停留在鼓勵(lì)階段。

如果把鏡頭放長(zhǎng)遠(yuǎn)一些，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)中國(guó)社會(huì)正處在人口結(jié)構(gòu)、疾病譜變化的十字路口，老齡化和新一輪生育潮會(huì)成為下一個(gè)十年最尖銳的矛盾。醫(yī)院服務(wù)、基礎(chǔ)醫(yī)療、養(yǎng)老護(hù)理、社會(huì)辦醫(yī)、商業(yè)保險(xiǎn)，他們應(yīng)該分別承擔(dān)什么樣的角色？怎么確定公共醫(yī)療的邊界？社會(huì)辦醫(yī)該鼓勵(lì)什么，不鼓勵(lì)什么？基礎(chǔ)醫(yī)療該如何發(fā)展？然而，這一切還沒有納入國(guó)家清晰和明確的行動(dòng)方案。

可能很多人會(huì)說(shuō)，中國(guó)只能摸著石頭過(guò)河。但事實(shí)是，上述提到的很多問(wèn)題，在一些國(guó)家已有清晰的規(guī)定，比如日本。中國(guó)醫(yī)療改革處在新舊交替的過(guò)渡期，也許和中國(guó)社會(huì)基礎(chǔ)最像的日本，他們的做法會(huì)給我們更多啟發(fā)。

為什么說(shuō)中國(guó)醫(yī)療改革的社會(huì)基礎(chǔ)和日本很像？

首先，日本醫(yī)療體系的支付方式和中國(guó)最為接近，從公共醫(yī)保支付方式上，無(wú)論是基礎(chǔ)醫(yī)療還是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，主要是按照項(xiàng)目付費(fèi)（FFS）。

第二，日本也沒有推行家庭醫(yī)生制度，也沒有強(qiáng)制分級(jí)診療制度。

第三，政府在醫(yī)療體系中的決定作用比較強(qiáng)，比如藥品定價(jià)、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)。

第四，日本已經(jīng)完成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的治理。從1956年開始，日本修訂了《藥師法》和《醫(yī)師法》，在法規(guī)上明確了醫(yī)藥分業(yè)制度，直到1974年日本不斷提高醫(yī)生報(bào)酬，最終擺脫了以藥養(yǎng)醫(yī)和過(guò)度醫(yī)療，我們國(guó)家正在經(jīng)歷這一過(guò)程。

第五，日本進(jìn)入老齡化社會(huì)后，建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以及基礎(chǔ)設(shè)施，成功完成了轉(zhuǎn)型和飛躍，我們國(guó)家也正面臨人口老齡化的挑戰(zhàn)。

我們就來(lái)詳細(xì)介紹一下日本的情況

日本醫(yī)療支出占GDP的10.3%，大部分支出來(lái)源于公共醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（也就是將會(huì)在后面介紹的強(qiáng)制全民醫(yī)保，而不是政府直接財(cái)政投入），占82.4%。醫(yī)療支出穩(wěn)定，2012年和2013年都保持這個(gè)水平。日本醫(yī)療服務(wù)體系是多樣化的，但他們禁止私立營(yíng)利性醫(yī)院營(yíng)業(yè)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、公共醫(yī)療保險(xiǎn)是日本醫(yī)療體系最重要的構(gòu)成部分，在所有醫(yī)療支出中保費(fèi)、減免稅、自費(fèi)的支出分別占48.8%, 38.4%和12.3%。

政府全方位監(jiān)管著日本公共醫(yī)療各個(gè)構(gòu)成。根據(jù)法律，中央和地方政府的責(zé)任是努力讓醫(yī)療服務(wù)高效、優(yōu)質(zhì)、合適，重要的法律包括：Medical Care Act，Health Insurance Act，National Health Insurance Act等等。中央政府制定醫(yī)療服務(wù)各項(xiàng)費(fèi)用，制定地方政府補(bǔ)助、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)助和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)助方案，政府設(shè)定的這些規(guī)定適用于所有機(jī)構(gòu)，包括私立機(jī)構(gòu)。

日本多樣化、有底線的醫(yī)療服務(wù)體系

日本基層醫(yī)療由個(gè)體診所提供服務(wù)，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)主要由私立非營(yíng)利性醫(yī)院承擔(dān)。但日本對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的要求是有底線的，禁止社會(huì)資本舉辦私立的營(yíng)利性醫(yī)院。

基層診所主要以?？圃\所的形式出現(xiàn)，也有少量公立醫(yī)院提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，日本醫(yī)藥分業(yè)，大多數(shù)醫(yī)院門診徹底被剝離。初級(jí)醫(yī)療系統(tǒng)中，有1/3的醫(yī)生是被診所雇傭的，其余都是醫(yī)生自己當(dāng)老板。診所通常是由醫(yī)生個(gè)人開業(yè)，或由醫(yī)生集團(tuán)舉辦。在日本，醫(yī)生集團(tuán)由幾個(gè)醫(yī)生組成，共同擁有一家醫(yī)院或者一個(gè)診所。診所既可以提供全科服務(wù)，也可以可以提供?？品?wù)。日本初級(jí)醫(yī)療服務(wù)的組織形式通常是1名醫(yī)生+幾名護(hù)士，2011年日本診所全職人員的配置平均為7.2個(gè)人，包括1.2個(gè)醫(yī)生，1.8個(gè)護(hù)士，2.1個(gè)前臺(tái)。

從醫(yī)院構(gòu)成上看，2013年日本15%的醫(yī)院由中央政府或地方政府舉辦，其余的醫(yī)院均為私立非營(yíng)利性醫(yī)院。從床位來(lái)看，20%的床位屬于公立醫(yī)院，80%的床位屬于私立非營(yíng)利性醫(yī)院。

特別注意的是，私立非營(yíng)利性醫(yī)院被認(rèn)為是公共醫(yī)療的一部分，接受政府的各種津貼補(bǔ)助，也在公共醫(yī)保資金的支付范圍之內(nèi)。日本不允許私立營(yíng)利性醫(yī)院開業(yè)，但允許企業(yè)醫(yī)院存在，為企業(yè)員工提供醫(yī)療服務(wù)。我們可以這么簡(jiǎn)單理解營(yíng)利性和非營(yíng)利性：“營(yíng)利性”就是醫(yī)院的結(jié)余可以用來(lái)分紅，“非營(yíng)利性”就是醫(yī)院的結(jié)余被認(rèn)為是公共資金，資金不能私自處理，只能全部用來(lái)發(fā)展醫(yī)院，更多要求體現(xiàn)在日本醫(yī)療法中，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)也借鑒了日本的做法。

清晰界定了公共醫(yī)保和私人醫(yī)保的邊界

日本建立了強(qiáng)制型的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也就是公共醫(yī)療計(jì)劃，每一位居民或者雇員都必須加入公共保險(xiǎn)計(jì)劃，合法移民也要求加入社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃，但黑戶移民以及游客不包含在內(nèi)。一個(gè)居民如果退出強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，重新加入時(shí)要額外交納2年的保費(fèi)，這相當(dāng)于罰。大約3400個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供公共醫(yī)療保險(xiǎn)。除了兒童和老人，公共醫(yī)療保險(xiǎn)的自付比例為30%。3歲以下兒童自付比例是0%，70～74歲老年人自付比例是20%，75歲以上老人的自付比例是10%。

公共醫(yī)療保險(xiǎn)沒有起付線，自付以及部分處方藥的費(fèi)用可從收入減免稅中得到補(bǔ)助。另外，個(gè)人自費(fèi)的情況并不清楚，從日本整個(gè)醫(yī)療支出看，個(gè)人自費(fèi)占到了14%左右。雇主承擔(dān)了保費(fèi)籌資一半的費(fèi)用，保費(fèi)負(fù)擔(dān)占公司收入的3%～10%不等。

私人醫(yī)保和公共醫(yī)保的邊界非常清楚，前者在日本保險(xiǎn)計(jì)劃中處于補(bǔ)充地位。 種是對(duì)強(qiáng)制公共醫(yī)保的補(bǔ)充險(xiǎn)（Supplementary Insurance），這是居民自愿參與的，主要以包干的形式支付醫(yī)療費(fèi)用，彌補(bǔ)公共保險(xiǎn)的保障不足，比如每日住院費(fèi)用。第二種是補(bǔ)充險(xiǎn)（Complementary Insurance），覆蓋了公共醫(yī)保未涵蓋的項(xiàng)目，在日本屬于補(bǔ)充地位。最后，私人保險(xiǎn)開發(fā)的替代公共醫(yī)保的綜合醫(yī)保（Substitutive Insurance），在日本是不允許的。

通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)成功逆襲老齡化

日本在老齡化危機(jī)前快速調(diào)整了布局，發(fā)展了長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。

2000年日本推行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，這是一種強(qiáng)制性的保險(xiǎn)，覆蓋了65歲以上老人以及40～64歲的失能老人。護(hù)理服務(wù)包含很多內(nèi)容，有居家護(hù)理（Home Care）、臨時(shí)看護(hù)、上門服務(wù)和各種護(hù)理需要的輔助設(shè)施，這些設(shè)施也在公共保險(xiǎn)的支付范圍內(nèi)。居家護(hù)理的服務(wù)提供者大多數(shù)為私立機(jī)構(gòu)，其中62.6%的機(jī)構(gòu)為私立營(yíng)利性，36.4%為私立非營(yíng)利性，0.4%為政府舉辦。長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)不允許覆蓋私立營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)。

護(hù)理保險(xiǎn)的籌資，一半來(lái)源于保費(fèi)，一半來(lái)源于稅收。40歲以上的人都需要交納保費(fèi)，65歲以上的老人交納保費(fèi)的情況是根據(jù)收入來(lái)決定的。在日本，雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保費(fèi)，一半對(duì)一半。此外，居民長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的自付比例為10%，日本根據(jù)收入情況會(huì)給自付總額設(shè)定一個(gè)上限。

整體上看，日本強(qiáng)制公共醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)共同涵蓋了住院費(fèi)用、急診費(fèi)用、精神疾病治療費(fèi)用、合法范圍內(nèi)的處方藥品、居家護(hù)理、理療和大部分牙科服務(wù)，也覆蓋了診所提供的醫(yī)療服務(wù)。不同身份的人，他們的保險(xiǎn)是由不同的機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的。比如，雇員的公務(wù)員的醫(yī)保由獨(dú)立的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，一些專業(yè)人士的醫(yī)保也是如此運(yùn)營(yíng)，比如私人開業(yè)的醫(yī)生。

對(duì)中國(guó)而言，日本給中國(guó) 的啟示是：在醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展“市場(chǎng)”不是一概而論，而是明確鼓勵(lì)非營(yíng)利性醫(yī)院和醫(yī)生主導(dǎo)診所，禁止?fàn)I利性醫(yī)院，確定了公共醫(yī)保支付的邊界。除此之外，中國(guó)處在人口結(jié)構(gòu)變化和醫(yī)療需求變化的十字路口，快速布局調(diào)整可能會(huì)讓醫(yī)療體系彎道超車。